根据上海市人力资源社会保障局、市医保办、市教委、市财政局、市民政局、市残联《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》（沪人社医发【2011】45号）以及上海市人力资源社会保障局、市医保办、市教委印发的《关于实施〈关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知〉若干问题的通知》（沪人社医【2011】783号）及《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等四部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》（沪教委体发【2015】65号）文件精神，结合我校实际，制定本实施办法。

第一条 适用的对象

本校所有全日制大学生。

第二条 基本要求

学生须每年在规定的时间内向上海市医保中心缴纳参保费用（由学校统一办理），缴费标准由市医保中心确定。

第三条 普通门急诊就诊制度

1、学生在本市范围内的普通门诊，应先到学校卫生保健中心就诊。发生的符合规定的校内门诊医疗费用，90%由学校支付、其余10%由学生自负。

2、学生在校内卫生保健中心就诊须携带本人门诊病史卡、校园卡以及学生证。

3、在学院卫生保健中心就诊时，如病情严重，或缺少相关科室，或三次就诊不能明确，需转到定点医疗机构就医的，由接诊医生开具转诊证明（仅供一次性使用），发生的医疗费用，可按规定向学校申请报销。未经转诊发生的费用，学生自负。转诊期间，为避免重复用药，保健中心不再进行就诊、开药。

4、我校的定点医疗机构如下：徐汇校区为上海市第六人民医院、徐汇区大华医院；浦东校区为仁济医院浦东分院、周浦医院。

5、学生发生急诊范围内的疾病，可直接到就近的医保定点医疗机构就诊。凡急诊的病史、检查、用药和治疗等必须符合急诊指征和规定（如处方不得超过3天用量等），中医药费及慢性病的检查和医药费用不予报销。

6、学生在校外门急诊发生的医疗费用，参照本市居民医保中小学生门急诊待遇支付，并随居民医保中小学生待遇同步调整。2016年的标准为：门急诊医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由学校支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由学校支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由学校支付50%，个人自负50%。

7、学生因病等休学期间居住在外省市的，经保健中心同意后，可到当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。

8、学生在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，由所在班级辅导员向保健中心申请登记后，可到当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。

8、在校外医疗机构所发生的普通门急诊医疗费用，先由学生本人垫付，然后凭有效证件、病史资料、医疗费收据及明细账单等，在就诊后按指定时间到学校卫生保健中心审核报销。

9、学生应当服从医护人员的治疗方案，不得指定用药，无故索要病假、转诊等。

第四条 住院（包括急诊留观）和门诊大病就诊制度

1、按规定，大学生住院医疗待遇（包括急诊观察室留院观察）与本市居民医保中小学生待遇接轨，并随居民医保中小学生待遇同步调整。2016年的标准为：住院医疗费用设置起付线（三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元）超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的由居民医保基金支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构就医的由居民医保基金支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构就医的，由居民医保基金支付60%，个人自负40%。

2、学生在本市住院实行定点医疗（急诊住院除外），即门诊住院须在本校定点医院进行。学生或家属凭医院签发的“入院通知书”的原件和复印件及个人身份证、学生证，先到学院卫生保健中心审核确认，开具《住院结算凭证》第一联然后到本市定点医疗机构进行医疗。《住院结算凭证》仅供一次性住院使用。学生自签发之日起7天之内应至定点医疗机构办理登记手续，逾期作废。

3、学生因患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）、血友病、再生障碍性贫血需要治疗的，肾移植后的抗排异治疗，其门诊大病费用先按学校的规定进行普通门诊报销，再由学校出具《上海市大学生门诊报销凭证（大病专用）》，学生凭《报销凭证》（原件）、医疗费收据（原件或复印件）、就诊记录（原件或复印件）、明细清单（原件或复印件）、病史记录（原件或复印件）等材料到选定的商业保险机构进行大病报销。

4、学生患上述大病后，在本市定点医疗机构住院的，各定点医疗机构凭学校开具的《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》按规定进行结算，出院后凭定点医疗机构出具的住院小结、明细清单、医疗费用收据原件等材料到选定的商业保险机构进行大病报销。

5、学生寒暑假期间在外省市急诊住院，或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时，应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医，所发生的符合规定的住院或门诊大病医疗费用，先由本人垫付，出院后或治疗6个月内，向卫生保健中心提出报销申请。同时需提供出院小结、病史资料、原始收据及明细账单、身份证和学生证的复印件等，由各校区卫生保健中心统一到区医保中心申报后支付给学生本人。

6、学生毕业后至当年医保年度结束（12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，如发生住院，可凭本人劳动手册、身份证、学生证、住院凭证等原件和复印件到卫生保健中心开具相关就医凭证，并按规定受理医疗费用零星报销。

第五条 不属于报销范围的项目

1、服务项目类

①挂号费、病历工本费、磁卡工本费等。

②出诊费（不包括家庭病床查房费）、会诊费等。

③特需医疗服务项目。

2、非疾病治疗项目类

①各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜、疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁牙、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目。

②矫形治疗（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括装冠、套冠、安装）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目。

③各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目。

④各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目。

⑤各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗接种、推拿按摩等项目。

⑥各种预防、保健性诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医电脑诊断仪）、生命信息诊治仪等诊疗项目。

⑦各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定，精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。

3、诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森症）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

②各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。

③市物价局、市卫生局、市医疗保障局规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、临床检验类

临床基因扩增（PCR）检验。

5、治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。

③近视和斜视眼的矫形术。

④气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

⑤抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。

6、其它

①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

②各种科研性和临床验证性的诊疗项目。

③因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

④就诊往返交通费、救护车费用。

⑤中草药以及中草药代煎药费。

⑥自购药品。

⑦超出门急诊常规用药量范围的部分。

⑧其它不符合市医保政策范围的部分。

第七条 实施时间

本办法自2016年1月1日起实施。

上海健康医学院

2015年11月