高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况 | 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 民 族 | | |||||||||||
身份证号码 | | 政治面貌 | | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||
家庭 人口数 | | 毕业 学校 | | 个人 特长 | | ||||||||||||||
孤 残 | □是□否 | 单亲 | □是□否 | 烈士或优抚对象子女 | □是□否 | ||||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | | |||||||||||||||||
邮政编码 | | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||||||
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影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。 | ||||||||||||||||||
签章 | 学生本人 | | 学生家长或监护人 | | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字：
单位名称： （加盖公章） 年月日 | |||||||||||||
民政部门信息 | 详细通讯地址 | | |||||||||||||||||
邮政编码 | | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||
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注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
