上海健康医学院学生出境旅游留学用印申请表

姓名

学院

班级

学号

性别

出生日期

手机

身份证号

护照号

旅行目的地

旅游形式

□自助游 □跟团游 □探亲

旅行时间

年月日至年月日

父亲姓名

身份证号

手机

母亲姓名

身份证号

手机

父母陪同出国

□是 □否

其他陪同人出国

□是 □否

陪同人姓名

与本人的关系

联系方式

承诺书

本人郑重承诺表格及附带材料的内容真实无误，在国外期间自觉遵守所在国（地区）的法律法规，不从事或参与任何违法违纪和有损祖国利益的活动，尊重所在国（地区）的风俗习惯，并按期返回及参加学校正常的教学活动。

学生签字：日期：

本人，是学生的父亲/母亲，在此作为学生的家长，我们同意我们的儿子/女儿赴旅游，并郑重承诺学生旅行的费用全部由我们家长自行承担，同时我们保证学生在国外期间的安全，不参加违法违纪的活动，督促其按时返回学校。如在旅行期间发生疾病、意外伤害或其他意外情况皆由我们家长自行承担，学校不负担补偿义务和其他连带责任。

家长签字：日期：

辅导员意见

学院意见

教务处意见

学工部意见

已与学生家长核实，以上所填内容均真实，签字为其本人签署。

签字：

日期：

签字：

盖章：

日期：

签字：

盖章：

日期

签字：

盖章：

日期